Se dice que la salud “es lo primero” y que “no tiene precio”. Se subraya de esta forma su indiscutible importancia. Y es bueno que así sea puesto que nos va la vida en ello. A la importancia de este bien remite una novedad editorial que cuestiona ciertas prácticas de la medicina. Se trata de “La era del diagnóstico”, un ensayo de Suzanne O’Sullivan. Más que la salud de los individuos, se aborda la salud del propio sistema, lo que viene a ser lo mismo: trata del “sobrediagnóstico”, entendido este como el diagnóstico de una enfermedad que no lo es. La autora, reputada neuróloga del sistema de salud británico, plantea pues una crítica desde dentro.
El libro repasa los muchos diagnósticos que se han prodigado en este tiempo. Tomemos, por su actualidad, entre los varios que se citan, el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Hablemos de ellos. El TDAH lo padecerían niños cuyo comportamiento y rendimiento escolar distan de lo esperado. Se acepta en estos niños la existencia de una alteración del desarrollo cerebral, consecuencia de variantes genéticas hasta cierto punto inespecíficas; no existe, sin embargo, una prueba objetiva que identifique este trastorno y el diagnóstico se hace en la práctica mediante una evaluación clínica basada en la observación. Este diagnóstico de TDAH no apareció en la primera relación de enfermedades mentales de 1952 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o DSM-I, por sus siglas en inglés); no lo hizo hasta el año 1968 y de forma restringida. A partir de ese momento la definición del síndrome evoluciona y se expanden sus límites: se amplía la banda de edad; se reduce el número de síntomas requerido; y se hace compatible con la existencia de otros diagnósticos como el autismo.
El autismo, por su parte, fue descrito por primera vez en 1943 en una serie de once casos de niños que presentaban lo que se denominó “trastorno innato del contacto afectivo”; la característica común era el aislamiento social hasta el punto de la incomunicación absoluta. Al año siguiente, Hans Asperger describió otro grupo con características similares, aunque con habilidades lingüísticas y cognitivas preservadas, lo que se reconoció después como el “síndrome de Asperger”. El diagnóstico de autismo fue incluido por primera vez en el DSM-III en 1980; al igual que en el caso del TDAH, ha evolucionado desde una definición restringida a una más amplia y flexible bajo la denominación de “trastorno del espectro autista (TEA)” (DSM-5).
La ampliación de los criterios diagnósticos plantea sus dudas. Por un lado, podría interpretarse como mejor atención ya que nadie quedaría sin el necesario cuidado y tratamiento. Por otro, pudiera ser que, formas leves de la enfermedad o incluso anomalías vagas, rayanas con la normalidad, recibieran un tratamiento innecesario; estas formas serían aquellas que, dejadas a su curso natural, evolucionarían hacia la resolución: restitutio ad integrum. En términos generales, los posibles riesgos que entraña la actividad diagnóstica —no recibir tratamiento cuando se necesita, o recibirlo cuando es innecesario—, son graves. Lo ideal sería el diagnóstico preciso y adecuado, ¿quién lo cuestiona? Pero, por lo del libro que se comenta, nos centramos en el sobrediagnóstico y sus consecuencias. Ocurre, en particular, en el ámbito de las enfermedades mentales. Es en estas dolencias, en las que no hay pruebas objetivas que permitan delimitar la enfermedad, en donde proliferan los diagnósticos; la imprecisión en este campo ha sido objeto de atención en la literatura médica: se ha puesto de manifiesto que interpretar los síntomas de manera numérica y no jerárquica llevaría a que individuos con síntomas leves o atípicos sean clasificados como casos. Nos recuerda O’Sullivan que el primer catálogo de enfermedades mentales al que se ha aludido contenía menos de 100 enfermedades; la última edición, de 2022, contenía 357. ¿Se han identificado nuevas enfermedades desconocidas? ¿Se considera enfermedad algo que antes no era tal? Todo es posible. No hay duda de que la existencia de un mayor número de diagnósticos con criterios más laxos puede conllevar el que un mayor número de personas encaje en alguno de ellos: sea etiquetado. Sería una posible razón del sobrediagnóstico.
Repasemos por un momento las consecuencias de los tratamientos. Los niños con TDAH reciben por lo regular durante años estimulantes del sistema nervioso central como medicación estándar: anfetaminas y metilfenidato. Por lo bueno —el beneficio— estas sustancias facilitarían la atención y mejorarían la conducta en el corto plazo. Por lo malo, los efectos a largo plazo de estos estimulantes en este particular trastorno no son del todo conocidos; por estas dudas la OMS no ha incluido estas sustancias en la lista de medicamentos esenciales. Hay que señalar a todo esto que el consumo de estas sustancias con estos fines se ha disparado, tanto en nuestro país como en el resto del mundo. La inclusión de nuevas enfermedades, y la ampliación de sus límites, tal y como mantiene O’Sullivan, puede influir en el número de diagnósticos y por ende en los tratamientos. El DSM es considerado la “biblia” de la psiquiatría. Una de las revistas más reputadas en medicina, el British Medical Journal, publica un análisis reciente sobre los miembros de los grupos de trabajo que confeccionaron el DSM-5-TR (Text Revision) —este manual es desarrollado, revisado y editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association)—: en este análisis se encontró que el 60% de los médicos involucrados en estos grupos recibieron pagos de la industria durante el periodo de la revisión de este manual; sumando todo, más de 14 millones de dólares. La industria farmacéutica fabrica y comercializa los productos para tratar las enfermedades de las que hablamos. Si bien estos conflictos de interés, por sí solos, no prejuzgan nada, sí ayudan a comprender las posibles contingencias que envuelven la medicina.
Es notorio el imparable aumento del consumo farmacéutico en el mundo. España no va a la zaga. Por lo que nos interesa en este artículo, nuestro país ocupa uno de los primeros puestos mundiales en el consumo de metilfenidato.
Alfonso Carvajal
